Från komplexitet till klarhet

I ditt komplexa beslutsproblem finns det en mängd handlingslalternativ som kan bidra till lösning eller åtminstone hantering av problemet. Nu ska du hitta en insats (eller två insatser) som kan bidra på något sätt – och insatsen ska gå att definiera tydligt, så tydligt att det är möjligt att söka efter vilka forskningsresultat som finns om insatsen i den samlade forskningslitteraturen. Den tydliga definitionen av insatsen och din fråga kan göras genom att använda sig av sökstrukturen PICO: Population/Problem, Insats, Control/Kontroll och Outcome/Utfall. Detta är inledningen till en systematisk översikt, en kraftfull teknik för att få ett så tydligt svar som möjligt på hur forskningsläget ser ut i en viss fråga.

Systematiska översikter är en specifik typ av litteraturöversikt. Synteser av forskningslitteraturen har gjorts under lång tid. Framväxten av systematiska översikter där kvantitativa studier sammanställs går tillbaka till 1970-talet. Under sent 1980-tal skapas också format för sammanställning av kvalitativa studier. För att diskutera skillnader mellan olika metoder talar EPPI-center i London om aggregativa och konfigurativa element i översikter där kvantitativa översikter i högre grad är aggregativa.

Det som kännetecknar aggregativa systematiska översikter är den starkt strukturerade processen eller metoden. Olika varianter av en sådan process beskrivs bl a av Cochrane, Joanna Briggs Institute, VGRs HTA-centrum, i SBUs metodbok som finns tillgänglig på nätet ( https://www.sbu.se/sv/metod/metodboken-2023/?pub=101442&lang=sv ), och av EPPI-centers översiktsexperter (Gough et al 2017). I denna kurs ska vi ta de första stegen i att pröva en version av denna metod. Hela metoden kan beskrivas med följande steg (men vi kommer alltså inte att göra samtliga på denna kurs):

Beskrivning av en skarp frågeställning eller PICO
Beskrivning av sökprocedur och sökblocken i minst två databaser
Kartläggning och ev. revidering av sökprocedur, relevansbedömning och sållning.
Presentation av inkluderade och exkluderade studier.
Redogörelse för sökning och gallring i PRISMA flödesdiagram.
Kvalitetsgranskning av inkluderade studier.
Syntetisering genom metaanalys eller annan metod om möjligt.
Bedömning av trovärdighetsgrad genom GRADE eller motsvarande.
Granskning av den egna systematiska översikten med AMSTAR.
Sammanfattning av svaret på PICO

Titta

Här är en film från höstens kurs med tillhörande ppt där Isabella Pistone introducerar de olika momenten. Observera att genomgången av respektive moment alltså gäller VT2110/EV2210 och inte de uppgifter som ni har denna vårtermin. Det som framför allt läggs till nu är syntesmoment med GRADE och AMSTAR.

INTRO_1.1.pptx

Stegen i den systematiska översikten förklaras också på ett mycket fint sätt av HTA-centrums Annika Strandhäll och Jenny Kindblom.

Ett tips

När du formulerar ditt PICO kan du förtesta det genom en snabb undersökning i litteraturen. Som student är det inte så stor idé att undersöka ett PICO där det överhuvudtaget inte finns någon litteratur. Däremot kan det för en verksamhet vara ett nog så intressant fynd. Det pekar nämligen på en kunskapslucka.

Motsatsen kan också bli ett problem vid sammanställning av en systematisk översikt: Om det finns för många träffar krävs det väldigt mycket tid och kraft för att sammanställa litteraturen. Då kan en smalare frågeställning vara lämplig.

Relevansgranskningstabell

PICOt används för att utforma sökblock, men innan du gör din sökning finns det ytterligare några saker du behöver specificera vad du är ute efter. Förutom PICO kan nämligen studierna du är intresserad av definieras utifrån studiedesign, publikationsform, publikationsår, uppföljningstid, språk, arena eller setting, mm. Detta kommer att bli användbart vid sållningen av dina sökresultat. Detta "utvidgade PICO" fungerar som en relevansgranskningstabell. Detta nämns i Jenny Kindlunds föreläsning och ett annat exempel kan ses här, utifrån en översikt gjord på suicidpreventiva utbildningsinsatser: utvidgat PICO-3.docx

Tänk på att även om randomiserade kontrollerade studier (RCTer) är den studiedesign som i allmänhet har högst kapacitet att skapa resultat med hög intern validitet finns det frågor som inte besvaras bäst med RCTer. Se mer om detta på nästa sida som handlar om studiedesigns.

Beslutsproblem vs. PICO

Det finns ofta en skillnad på den systematiska översikten och det samlade beslutsunderlaget. Den systematiska översikten är nämligen en teknik som är utformad för att få fram en viss typ av "spetsig" kunskap, alltså ett svar som är av hög intern validitet. Ett samlat beslutsunderlag behöver i allmänhet också dra nytta av kunskap med lägre intern validitet. En anledning till det är att forskning inte har tagit sig an samtliga aspekter av de beslutsproblem som uppstår i verksamheter. En annan anledning är att forskning av högsta interna validitet i enlighet med evidensrörelsens definitioner inte kan göras på alla sådana aspekter av kompexa beslutsproblem.

Ett annat sätt att säga samma sak är titta på skillnaden mellan PICOt och beslutsproblemet. Svaret på PICO är inte det slutgiltiga svaret på det komplexa beslutsproblemet eftersom den insats PICOt fångar (oftast) endast utgör en delmängd av det komplexa beslutsproblemet. För att få fram valida studier krävs nämligen ofta strikta definitioner och avgränsningar som gör att forskningen skiljer sig från verklighetens komplexa beslutsproblem. Detta diskvalificerar inte forskningsresultaten från den systematiska översikten (eller komplexa beslutsproblem), men det är bra att veta om att det ofta finns ett sådant glapp.

Även om beslutsproblemet ofta är komplext får inte PICOt vara för komplicerat utan göra det möjligt för dig att söka och hitta studier. I något fall kan ett PICO behöva formuleras som ligger lite "vid sidan om" beslutsproblemet eftersom det inte alltid finns forskning gjord på beslutsproblemet. Då krävs det lite kreativitet för att formulera ett PICO som kan ge kunskap som ändå kan stödja hantering av beslutsproblemet.

Exempel 1

Om ditt komplexa beslutsproblem gäller hur patienter med hjärtsvikt ska undvika för tidig död (O eller utfall i PICO) går det att hitta forskning som undersökt olika insatser som utformats för en delmängd av dessa patienter definierade med hjälp av mätningar av hjärtats ejektionsfraktion och patientens fysiska kondition (Population eller Problem i PICO). De insatser som har undersökts är medicinska behandlingar eller devicebehandlingar, såsom implanterbara defibrillatorer (ICDer) (Insats och C eller kontroll i PICO).

Sådana insatser definierade via PICO utgör en delmängd av det komplexa beslutsproblemet genom att de inte löser alla de problem som finns för den samlade målgruppen hjärtsviktspatienter. En sökning på PICO ger inte kunskap om de etiskt svåra avvägningar som som kan finnas med avstängning av ICDer när patienter närmar sig döden av andra skäl än hjärtproblem. Inte heller säger den forskningen någonting om huruvida insatser för hjärtsviktspatienter ska prioriteras framför andra sjukvårdsområden. Men, det är inte heller poängen med PICOt. PICOt formuleras för att skaffa kunskap om vilken vetenskaplig forskning som finns inom ett mycket begränsat område.

Exempel 2

Om ditt komplexa beslutsproblem gäller hur du ska förebygga och minska risken för smitta av SARS-CoV-2 som orsakar Covid 19 skulle en smalare frågeställning gälla i vilken utsträckning populationer av vuxna asymptomatiska friska personer (P i PICO) har blivit smittade av SARS-CoV-2 (O i PICO) vid användning av munskydd i jämförelse med endast social distansering (I och C i PICO). Även om du finner mycket forskning utifrån just detta PICO är det inte säkert att det besvarar alla frågor som finns om hur smitta ska minskas i ett samhälle. Men, det kan ge dig några svar som kan bidra till det komplexa beslutsproblemet.

Gör

Följ instruktionerna ovanför och när du har gjort detta och dessutom det som anges på sidan om Det komplexa beslutsproblemet och på sidan om Metodval besvarar 1.1 a) Beslutsproblemet

Detta behöver göras ca inom två veckor från kursstart. Se i uppgiften för exakt datum.

Tillbaka till modulen Aktörsuppgift: systematisk översikt