Kunskapsstyrning: Det finns två omfattande modeller som kan betecknas som kunskapsstyrning utifrån idealen från EBP. Båda består i komplexa rekommendationsprocesser som resulterar i rekommendationer om insatser som sedan ska implementeras i verksamheter.

Typisk situation: olika insatser övervägs på regional eller statlig nivå och det råder osäkerhet om lämplighet i förhållande till andra alternativ.
Utgångspunkt: Kombinationer av tillstånd och åtgärder (påminner mycket om P och I i PICO).
Slutresultat: rekommendation om övergripande prioritering av en insats i verksamhetens utformning.

Kan man evidensbasera hela systemet?

Medan kritisk granskning och EBPs fem steg mest handlar om att enskilda praktiker ska säkra bästa tillgängliga kunskap, ibland med inslag av insikter från professionella och DVÄTF, finns det storskaliga ansträngningar att styra hela sektorer med kunskap. Då handlar det alltså inte alltid om att evidensbasera enskilda beslut direkt, utan om att se till att hälso- och sjukvården eller skolan som. helhet får bättre kunskapsunderlag i styrning och utformning av verksamheter.

Det finns flera myndigheter som är inblandade i kunskapsstyrning beroende på vilket område det gäller. För hälso- och sjukvården är Socialstyrelsen och SBU viktiga. SBU gör också sammanställningar av kunskap för socialtjänsten. Folkhälsomyndigheten arbetar specifikt med folkhälsoområdet. Skolforskningsinstitutet, Specialpedagogiska skolmyndigheten, men även Skolverket, är inriktat på skolans område. Det finns också regionala och kommunala aktörer beroende på vilket området det gäller, såsom HTA-centrum i VG-regionen och FoUiVäst i Göteborgsregionens kommuner.

Två sorters kunskap

Om vi ska förstå kunskapsstyrning som bedrivs idag är det bra att se att det finns två vitt skilda komponenter för sådan styrning som har olika ursprung. En begynnelse är John Wennbergs arbete med att mäta praxisvariation i några amerikanska delstater. Genom att undersöka vad som faktiskt görs märkte han att många professionella utgick från personliga preferenser snarare än från forskning. Han förslag var att systematiskt mäta utfall från den vård som faktiskt gavs, dra slutsatser av det och genom riktlinjer återkoppla till verksamheterna. Att mäta utfall från omständigheter som inte kontrollerats går emot de grundläggande hänsyn som EBM formulerats från. Däremot blev riktlinjer något mycket viktigt när man insåg att enskilda praktiker hade svårt att hinna med och klara av egen kritisk granskning av den vetenskapliga litteraturen.

Riktlinjer mer i enlighet med som klassisk evidensbasering utgår dock i första hand från evidens framtaget i systematiska översikter. Några av nämnda myndigheter och organsiationer arbetar med kunskapssammanställningar i form av systematiska översikter. Detta är troligen den tydligaste tekniken som presenterats inom evidensrörelsen. Den föregår dock begreppet evidensbaserad medicin eftersom de första formaten togs fram redan på 1970-talet inom utbildningsvetenskaplig och psykologisk forskning. Det samma gäller den studiedesign som systematiska översikter oftast baseras på, randomiserade kontrollerade studier (RCTer), som har en förhistoria som sträcker sig ännu längre tillbaka.

Den systematiska översikten påminner om RCT:n i design. Den utgår från en tydlig fråga som ofta struktureras genom akronymen PICO. Sedan besvaras frågan med hjälp av ett förbestämt protokoll som anger hur sökning, gallring, granskning och sammanställning ska gå till. För att bedöma evidensstyrkan kan olika verktyg användas, mest vanligt är antagligen GRADE, som bygger på ett internationellt samarbete. När så är lämpligt används den statistiska tekniken metaaanalys för att få fram en sammanlagd effekt. (Vissa använder det begreppet för att beteckna en systematisk översikt som innehåller en metaanalys.)

Även om EBMs ideal i första hand föreskriver riktlinjer baserade på systematiska översikter innebär det inte alla myndigheter arbetar så. Många som arbetar med riktlinjer inser att rekommendationer och råd ofta kräver annan kunskap än enbart den som tas fram i systematiska översikter. En anledning till det är att systematiska översikter ofta kommer fram till att vi (ännu) "saknar evidens". Anledningen till det är att definitionen på evidens ofta är så krävande (RCTer) att många frågor helt enkelt inte har beforskats i den utsträckning som krävs för att vi ska säga att vi har stark evidens för att ge ett tydligt svar. Men, myndigheter är fortfarande ålagda att stödja praktiker med bästa tillgängliga kunskap. Då räcker det inte att enbart konstatera att det saknas evidens eftersom det bara betyder att vi inte riktigt vet. I sådana fall krävs "sämre kunskap", men fortfarande kunskap, vilket bl a kan fås genom praxisundersökningar och outcomes studies, av den typ som John Wennberg föreskrev. Utvecklingen av kvalitetsregister är uttryck för samma strävan att få veta vad som faktiskt sker ute i praktiken. Kvalitetsregister har från början växt fram som frivilliga samarbeten inom och mellan verksamheter för att följa upp resultat. Genom att så mycket som möjligt av det som görs och resultaten av detta matas in i register möjliggörs en analys av vad som fungerar och ej. I riktlinjer integreras också andra typer av kunskap som är mindre kvantitativa till sin karaktär och ligger närmare kunskapsbegrepp som tyst kunskap eller erfarenhetskunskap.

Oavsett om du utgår från praxisundersökningar, såsom kvalitetsregister, eller kontrollerade studier och systematiska översikter är tanken att rekommendationer ska leda till implementering (eller utrangering) av insatser. Kunskap som har sammanställts någonstans, oftast bortom verksamheten, ska ligga till grund för det som görs i verksamheten. Däri ligger själva kunskapsstyrningen.

Två sätt att kunskapsstyra i Sverige idag

Hälso- och sjukvården har kommit längst i storskalig kunskapsstyrning även om det finns liknande ansträngningar inom socialtjänst, skolan och andra välfärdssektorer. Den myndighet som i svensk hälso- och sjukvård har arbetat mest ambitiöst med att skapa riktlinjer utifrån systematiska översikter är troligen Socialstyrelsen. I deras format Nationella Riktlinjer föreskrivs en gedigen process i flera steg som är tänkt att integrera evidens i enlighet med klassisk evidensbasering genom systematiska översikter och annan kunskap om praxis och etiska värden som vägs samman i prioriteringsrekommendationer. Utgångspunkten är kombinationer av tillstånd och åtgärder, s.k. tillstånds-åtgärdspar. Nationella riktlinjer är inte avsedda i första hand för den enskilda praktikern utan är tänkta som stöd för beslutsfattare i regionerna eller i verksamhetens utformning.

Botanisera gärna på denna sida för att få en känsla för hur dessa processer ser ut om du vill:

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/om-nationella-riktlinjer/sa-tar-vi-fram-riktlinjerna/

Medan Nationella riktlinjer organiseras tydligt av Socialstyrelsen med stor inblandning av representanter från olika regioner är den andra modellen redan från början mer delegerad till huvudmännen. Den organiseras via Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) men är i sitt genomförande också distribuerad till regionerna. Tanken är att rekommendationer i form av riktlinjer, vårdprogram och standardiserade vårdförlopp därmed ska utgå ännu mer från professionellas erfarenheter och behov. Organisationen är just nu under uppbyggnad men utgår i allmänhet från olika programområden som motsvarar sjukvårdsområden. Se gärna mer på nedanstående länkar.

https://skr.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning.14031.html

https://kunskapsstyrningvard.se/

Behov av uppföljning och kontroll

Både Nationella riktlinjer och det nya systemet för kunskapsstyrning arbetar med olika sätt att följa upp implementering och följsamhet. För uppföljning utgör nationella kvalitetsregister ett sätt att spåra vad som sker ute i regioner och kommuner. Förhoppningar att följa upp så mycket som möjligt av det som sker i detalj ligger nära de ambitioner som ibland betecknas med New Public Management eller NPM. Det handlar då inte i första hand om evidensbasering eller kunskapsstyrning, men ändå olika sätt att styra verksamheter där mätbarhet står i centrum. Samma skillnad finns dock mellan EBM och NPM som nämndes ovanför om skillnaden mellan evidenshierarkins kontrollerade studier och Wennbergs resultatstudier av det som faktiskt görs i verksamheterna. Trots skillnaderna i kunskapssyn är det värt att notera likheterna: att både NPM och EBM innebär en strävan efter storskaliga mätningar för att verkligen få kunskap om effekter och kvalitet. Detta behandlas mer på kurserna om verksamhetsförbättring och uppföljning (EV2113, EV2106 och EV2107).

Vill du läsa mer?

Du behöver inte göra det nu egentligen, men blir du nyfiken så kommer delar av det som tagits upp här från:

Bohlin, I (2011) "Ett evidensbaserat beslutsfattande i ett vetenskapsbaserat samhälle", i Bohlin och Sager (red) Evidensens många ansikten. Lund: Arkiv förlag.

Broqvist, M, Elgstrand M B, Carlsson P, Eklund K och Jakobsson, A. (2011) Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Prioriteringscentrum 2011:4.

SBU. (2014) Kap 1-2 och 6-7 samt mallar i bilagorna 2 och 3. Ur Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). http://www.sbu.se/metodbok

Åter till modulen Från evidens till rekommendation (2.3)